Quotation Personal Accident Insurance
Insurance Type
:
Personal Accident Insurance
Policy Wording
:
As agreed by Underwriters
Period of Insurance
:
Currency
:
EUR USD NZD GBP CHF JPY AUD CAD
Are you requesting this insurance as a
:
- Choose - Driver/Rider Manager Sponsor Other
Insured Person
:
Date of birth
:
Begunstigde
:
same as assured other
Name Beneficiary
:
Wat is de relatie met de begunstigde?
:
Echtgeno(o)t(e) Bedrijf Manager Sponsor Anders, namelijk
:
Main / Usual Occupation
:
Professional Race Driver (paid driver) Semi professional Race Driver Other => usual occupation: Student / Scholar
Additional Occupation
:
In dienstverband Zelfstandig
Type of Competition License
:
n/a National International
n/a Club level National A National B National C Super License FIA International Grade A FIA International Grade B FIA International Grade C FIA International Grade R
Email
:
Social Security / Fiscal No.
:
Company / Invoice address
:
Select Austria Belgium Germany Italy Luxembourg Netherlands Spain Switzerland United Kingdom Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans Samoa Amerikaanse Maagdeneilanden Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Azerbijan Bahama's Bahrein Bangladesh Barbados Belarus Belize Benin Bermuda Bhutan Birma Bolivië Bosnië-Herzegovina Botswana Bouvet Eilanden Brazilië Brits Territorium in de Indische Oceaan Britse Maagdeneilanden Brunei Darussalam Bulgarijë Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Central African Republic Chili China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Cookeilanden Costa Rica Cuba Cyprus Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Egypte El Salvador Equador Equatoriaal Guinea Eritrea Estland Ethiopië Falkland Eilanden (Malvinas) Faroe Eilanden Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans Guiana Frans Polynesië Franse Zuidelijke Gebieden Gabon Gambia Georgië Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinee-Bissau Guyana Haiti Heard Eiland and Mcdonald-Eiland Het Vaticaan Honduras Hong Kong Hongarije Ierland IJsland India Indonesië Irak Iran Israël Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaaiman Eilanden Kaapverdië Kameroen Kanaal Eilanden Kazachstan Kenia Kiribati Kleine Pacifische eilanden van de Verenigde Staten Kongo Kongo Democratische Republiek Kroatië Kuweit Kyrgyzië Laos Lesotho Letland Libanon Liberië Libië Liechtenstein Litouwen Macao Macedonië Madagaskar Malawi Malediven Maleisië Mali Malta Marocco Marshall Eilanden Martinique Mauritanië Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federale Staten van Moldavië Monaco Mongolië Montserrat Mozambique Namibië Nauru Nederlandse Antillen Nepal Nicaragua Nieuw Caledonia Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Niue Noord Korea Noordelijke Marianen Noorwegen Norfolk Oeganda Oekraïne Oezbekistan Oman Oost-Timor Pakistan Palau Palestina Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Pitcairn Polen Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Roemenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Pierre en Miquelon Saint Vincent en de Grenadines Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië en Montenegro Seychellen Sierra Leone Singapore Sint-Helena Slovenië Slowakije Soedan Somalië Sri Lanka Suriname Svalbard en Jan Mayen Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Turks- en Caicos eilanden Tuvalu Uruguay Vanuatu Venezuela Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Wallis en Futuna Westelijke Sahara Zambia Zimbabwe Zuid Korea Zuid-Afrika Zuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden Zweden
State / county / canton
Domiciled Address
:
same as Invoice Address
Select Austria Belgium Germany Italy Luxembourg Netherlands Spain Switzerland United Kingdom Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans Samoa Amerikaanse Maagdeneilanden Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Azerbijan Bahama's Bahrein Bangladesh Barbados Belarus Belize Benin Bermuda Bhutan Birma Bolivië Bosnië-Herzegovina Botswana Bouvet Eilanden Brazilië Brits Territorium in de Indische Oceaan Britse Maagdeneilanden Brunei Darussalam Bulgarijë Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Central African Republic Chili China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Cookeilanden Costa Rica Cuba Cyprus Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Egypte El Salvador Equador Equatoriaal Guinea Eritrea Estland Ethiopië Falkland Eilanden (Malvinas) Faroe Eilanden Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans Guiana Frans Polynesië Franse Zuidelijke Gebieden Gabon Gambia Georgië Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinee-Bissau Guyana Haiti Heard Eiland and Mcdonald-Eiland Het Vaticaan Honduras Hong Kong Hongarije Ierland IJsland India Indonesië Irak Iran Israël Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaaiman Eilanden Kaapverdië Kameroen Kanaal Eilanden Kazachstan Kenia Kiribati Kleine Pacifische eilanden van de Verenigde Staten Kongo Kongo Democratische Republiek Kroatië Kuweit Kyrgyzië Laos Lesotho Letland Libanon Liberië Libië Liechtenstein Litouwen Macao Macedonië Madagaskar Malawi Malediven Maleisië Mali Malta Marocco Marshall Eilanden Martinique Mauritanië Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federale Staten van Moldavië Monaco Mongolië Montserrat Mozambique Namibië Nauru Nederlandse Antillen Nepal Nicaragua Nieuw Caledonia Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Niue Noord Korea Noordelijke Marianen Noorwegen Norfolk Oeganda Oekraïne Oezbekistan Oman Oost-Timor Pakistan Palau Palestina Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Pitcairn Polen Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Roemenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Pierre en Miquelon Saint Vincent en de Grenadines Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië en Montenegro Seychellen Sierra Leone Singapore Sint-Helena Slovenië Slowakije Soedan Somalië Sri Lanka Suriname Svalbard en Jan Mayen Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Turks- en Caicos eilanden Tuvalu Uruguay Vanuatu Venezuela Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Wallis en Futuna Westelijke Sahara Zambia Zimbabwe Zuid Korea Zuid-Afrika Zuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden Zweden
Beneficiary Address
:
Select Austria Belgium Germany Italy Luxembourg Netherlands Spain Switzerland United Kingdom Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans Samoa Amerikaanse Maagdeneilanden Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Azerbijan Bahama's Bahrein Bangladesh Barbados Belarus Belize Benin Bermuda Bhutan Birma Bolivië Bosnië-Herzegovina Botswana Bouvet Eilanden Brazilië Brits Territorium in de Indische Oceaan Britse Maagdeneilanden Brunei Darussalam Bulgarijë Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Central African Republic Chili China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Cookeilanden Costa Rica Cuba Cyprus Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Egypte El Salvador Equador Equatoriaal Guinea Eritrea Estland Ethiopië Falkland Eilanden (Malvinas) Faroe Eilanden Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans Guiana Frans Polynesië Franse Zuidelijke Gebieden Gabon Gambia Georgië Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinee-Bissau Guyana Haiti Heard Eiland and Mcdonald-Eiland Het Vaticaan Honduras Hong Kong Hongarije Ierland IJsland India Indonesië Irak Iran Israël Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaaiman Eilanden Kaapverdië Kameroen Kanaal Eilanden Kazachstan Kenia Kiribati Kleine Pacifische eilanden van de Verenigde Staten Kongo Kongo Democratische Republiek Kroatië Kuweit Kyrgyzië Laos Lesotho Letland Libanon Liberië Libië Liechtenstein Litouwen Macao Macedonië Madagaskar Malawi Malediven Maleisië Mali Malta Marocco Marshall Eilanden Martinique Mauritanië Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federale Staten van Moldavië Monaco Mongolië Montserrat Mozambique Namibië Nauru Nederlandse Antillen Nepal Nicaragua Nieuw Caledonia Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Niue Noord Korea Noordelijke Marianen Noorwegen Norfolk Oeganda Oekraïne Oezbekistan Oman Oost-Timor Pakistan Palau Palestina Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Pitcairn Polen Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Roemenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Pierre en Miquelon Saint Vincent en de Grenadines Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië en Montenegro Seychellen Sierra Leone Singapore Sint-Helena Slovenië Slowakije Soedan Somalië Sri Lanka Suriname Svalbard en Jan Mayen Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Turks- en Caicos eilanden Tuvalu Uruguay Vanuatu Venezuela Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Wallis en Futuna Westelijke Sahara Zambia Zimbabwe Zuid Korea Zuid-Afrika Zuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden Zweden
Participating in (Main championship)
:
, Race events, Test days.
Additionally participating in
:
, races, testdays.
As an instructor / driver coach
:
days per annum.
Addition to cover
Do you want to include cover for personal equipment?
:
Secondary cover for loss of helmets, race suits, fire proof clothing, race shoes, race gloves. Losses sustained whilst traveling or at the track.
:
Operative Time of Cover
:
OTC1) 24 hours (At any time during the Period of Insurance) OTC2) Occupational Including Commuting (Whilst an Insured Person is carrying out their occupational duties for the Insured including whilst travelling between their place of residence and place of work) OTC3) Occupational Excluding Commuting (Whilst an Insured Person is carrying out their occupational duties for the Insured but excluding whilst travelling between their place of residence and place of work) OTC4) Business Travel (Whilst on an Insured Journey including Incidental Holidays) OTC5) All Travel (Whilst on an Insured Journey but without requirement for the Insured Journey to be in connection with the Insured`s Business) OTC6) Other (As described in the Specifications)
Additional information
:
Cover following Bodily Injuries Cover following Bodily Injuries or Illness
Disability defined as following any and every occupation Disability as defined from usual occupation
• Excluded are any other dangerous sports activities unless informed upfront.
• Excluding any pre-existing medical circumstances.
• Subject to receipt of satisfactory proposal form and justification of the sum insured.
• Premium excluding insurance premium tax where applicable.
• The quoted premium is purely an indication and pending formal approval and acceptance of insured perils and premium by Insurers.
Remarks
:
Security
:
100% London Markets and/or A-rated security, to be confirmed upon inception
Wij begrijpen dat het misschien niet eenvoudig is om te bepalen welke verzekerde opties en verzekerde bedragen u nodig heeft. Wij bieden u daarom de mogelijkheid tot een financiële analyse en een offerte op maat. Hiervoor dient u uw klantprofiel in te vullen. Wilt u uw klantprofiel aanvullen?
Yes No